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索引號:  GSDE011607-2020-0002 主題分類: 
發文機關:  縣融媒體中心 發文文號: 
成文日期:  發布日期:  2020-04-24
發布機構:  會寧縣醫療保障局 瀏覽次數: 
2020年甘肅醫保扶貧政策25問
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一、參保如何辦?

1.為什么要參加城鄉居民基本醫療保險?

(1)城鄉居民基本醫療保險是個人和家庭防止因病返貧致貧的重要措施,只有參加基本醫療保險,住院醫療費用才能按照基本醫保、大病保險和醫療救助政策進行報銷,看病負擔才能大幅減輕。

(2)基本醫療保險是國家為居民提供的社會保障之一,保險基金大部分由國家財政補貼,個人繳費不足三分之一,如2020年個人繳費250元,國家補助至少520元。只有參加城鄉居民基本醫療保險,才能充分享受國家的好政策。

2.城鄉居民基本醫療保險的參保范圍是哪些?

(1)農村和城鎮非從業居民(含中小學生、學齡前兒童);

(2)各類全日制普通大中專學生;

(3)辦理了當地居住證的人員;

(4)國家和省市規定的其他人員。

3.城鄉居民如何參加基本醫療保險?

(1)城鄉居民首先在戶籍所在地(居住證辦理地)鄉鎮人民政府或社區,持身份證(居住證)或戶口簿進行參保登記,再到稅務部門委托的代征銀行(農業銀行、農信社等)的網點進行繳費,也可以通過手機APP、微信公眾號等方式進行繳費。

(2)異地參保的,按照“在哪參保、在哪繳費”的原則,到居住地登記繳費。

4.城鄉居民參保后什么時間享受基本醫療保險待遇?

原則上應當在上一年度年底前繳納下一年度參保費用。繳費后,次年1月1日至12月31日期間發生的醫療費用可按規定進行報銷。

5.新生兒如何參保?

當年出生的新生兒,監護人應自出生之日起90天內辦理參保登記并繳費。參保繳費后,新生兒自出生之日起至當年12月31日期間發生的醫療費用均可按規定報銷。

6.建檔立卡貧困人口在參保繳費方面享受哪些資助政策?

(1)對城鄉特困供養人員(含孤兒)、農村一類低保對象、城市低保全額保障對象,參加基本醫療保險的個人繳費部分,由國家全額資助、全部代繳。

(2)對建檔立卡貧困人口、農村二三四類低保對象、城市低保差額保障對象,參加基本醫療保險的個人繳費部分,國家按照每人不低于50元的標準給予定額資助。

二、有病怎么看?

7.是不是在任何醫院看病都可以報銷?

不是。只有在各地區醫保定點醫療機構就診才可以報銷。我省各級定點醫療機構可以通過各地醫保經辦服務大廳,各地醫保局網站、微信公眾號等進行查詢。

8.城鄉居民參保人員應該如何就診?

(1)城鄉居民參保人員根據病情應首選到所在地村衛生室、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、縣級醫院就診。

(2)因病情需轉診到上級醫院治療的,應按衛生健康部門分級診療規定辦理轉診手續。級別越高的醫院,報銷比例越低。

(3)沒有辦理轉診手續,直接到上級醫院或省外就醫的,將會降低報銷比例。

9.如何按政策異地就醫?

(1)城鄉居民因異地長期生活居住、務工就業創業、上學、異地轉診等原因,需要到本市州以外或外省住院治療的,應在參保地縣區醫保局辦理異地就醫備案手續,備案后可持社保卡到異地就醫,出院時憑社保卡直接結算,只需繳納個人自付部分。

(2)未備案而自行到外地就醫的,不享受異地就醫直接結算政策,需持住院手續及票據到參保地縣區醫保局,按當地規定辦理報銷手續。

10.能否在異地藥店和醫院門診刷卡直接結算?

目前,由于我省各地區醫保門診結算信息系統還未實現全省和全國的互聯互通,在異地的藥店購藥和醫院門診還不能實現刷卡直接結算。

三、費用報多少?

11.建檔立卡貧困人口住院享受哪些醫保傾斜照顧政策?

(1)建檔立卡貧困人口住院發生的政策范圍內醫療費用,基本醫保報銷比例比普通居民高5個百分點。

(2)經基本醫保報銷后,個人自付超過2500元以上的部分,大病保險按照65%-85%的比例再次給予報銷,與普通居民相比,起付線低2500元,報銷比例高5個百分點。

(3)對于城鄉特困供養人員(含孤兒)、城鄉低保對象、建檔立卡貧困人口經基本醫保、大病保險報銷后剩余的個人自付部分,按照不低于70%的比例給予醫療救助,“兩州一縣”及18個深度貧困縣救助比例提高到75%以上。

12.農村貧困人口可以享受重特大疾病醫療救助的25種病種是哪些?

兒童先心病、兒童白血病、胃癌、食道癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌、急性心肌梗死、白內障、塵肺、神經母細胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海貧血、唇腭裂、尿道下裂、耐多藥結核病、腦卒中、慢性阻塞性肺氣腫、艾滋病機會感染。

13.什么是政策范圍內醫療費用?

《甘肅省基本醫療保險藥品目錄》《甘肅省基本醫療保險診療項目目錄》《甘肅省醫療服務設施目錄》三個目錄中,以下三類費用為政策范圍內醫療費用,基本醫保按政策標準給予報銷。其它醫療費用不予報銷。

(1)“甲類目錄”的費用;

(2)“乙類目錄”費用的80%-90%;

(3)部分藥品、醫用材料、診療項目、醫療服務設施(床位費)符合相關規定支付標準的費用。

14.不能享受醫保報銷政策的情形有哪些?

(1)非定點醫療機構就醫以及非定點零售藥店購藥;

(2)自殺、自殘的(精神病除外);

(3)斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的;

(4)工傷、交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他方負責的;

(5)出國出境就醫的;

(6)各種預防、保健、美容、健美、醫療鑒定、不育(孕)癥、性功能障礙等治療的;

(7)按有關規定不予補償的其他情形。

四、報銷怎么辦?

15.如何享受“一站式”即時結報?

城鄉居民參保人員在定點醫療機構住院治療發生醫療費用,在下列情況下,基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”即時結報,患者出院時只繳納個人自付部分。

(1)在參保地市域內定點醫療機構住院治療的;

(2)辦理了轉診和備案手續,并持社保卡跨市州或跨省異地就醫住院治療的。

16.納入城鄉居民基本醫保的45種門診慢特病有哪些?

1類(7種):尿毒癥透析治療(慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段)、再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡腎損害、惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植抗排異治療;

2類(13種):苯丙酮尿癥(18歲及以下兒童)、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、慢性腎炎并發腎功能不全、肝硬化(失代償期)、腦癱、心臟病并發心功能不全、心臟瓣膜置換抗凝治療、急性心肌梗塞介入治療術后、強直性脊柱炎、重癥肌無力、股骨頭壞死;

3類(18種):高血壓病(Ⅱ級及以上)、腦出血及腦梗塞恢復期、風濕(類風濕)性關節炎、慢性活動性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療)、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、糖尿病伴并發癥、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、耐藥性結核病、癲癇、甲亢、克山病、大骨節病、布魯氏菌病、支氣管哮喘、血小板減少性紫癜、重癥帕金森氏病、老年癡呆癥;

4類(7種):黑熱病、克汀病、包蟲病、氟骨癥、砷中毒、瘧疾、普通肺結核。

17. 如何辦理門診慢病卡?

如果患有上述45種門診慢特病,患者應經當地縣級及以上醫院確診后,符合條件的,當地縣區醫保局應及時辦理門診慢病卡;同時鄉村兩級醫生、駐村干部應當對轄區內貧困人口進行摸排,對發現的慢特病患者,積極協助聯系當地醫保局辦理門診慢病卡。各地區醫保部門具體聯系方式請登錄甘肅省醫療保障局網站(網址http://ylbz.gansu.gov.cn/)查詢;

18.如何享受門診慢特病報銷政策?

已領取門診慢病卡的參保居民,可以享受如下報銷政策:不設起付線,在年度限額內按照實際費用的70%報銷,超過年度限額的部分不予報銷。其中:1類尿毒癥透析治療(腎衰竭透析治療)年度累計限額為6萬元,其他疾病為2萬元;2類苯丙酮尿癥兒童年度累計限額為1.4萬元,其他疾病為1萬元;3類疾病年度累計限額為0.3萬元;4類疾病年度累計限額為0.2萬元。

19.高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者如何享受門診報銷政策?

經二級(或縣級)及以上定點醫院確診的“兩病”參保患者,納入“兩病”門診用藥專項報銷范圍,主要由鄉鎮衛生院、村衛生室負責用藥保障。高血壓用藥年度報銷限額為300元左右,糖尿病用藥年度報銷限額為600元左右,合并高血壓和糖尿病用藥年度報銷限額為800元左右。

20.什么是國家談判藥品?

國家談判藥品是由國家集中組織談判確定的藥品,藥價大幅度降低,且納入門診用藥報銷范圍。目前共有118種談判藥品,包括:艾普拉唑、甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉、精氨酸谷氨酸、阿卡波糖、艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、達格列凈、恩格列凈、卡格列凈、麥格司他、司來帕格、重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物、重組人尿激酶原、重組人凝血因子Ⅶa、羅沙司他、羥乙基淀粉130/0.4電解質、多種油脂肪乳(C6~24)、復方氨基酸(18AA-Ⅴ-SF)、重組人腦利鈉肽、波生坦、利奧西呱、馬昔騰坦、托伐普坦、阿利沙坦酯、沙庫巴曲纈沙坦、奧曲肽、奈諾沙星、嗎啉硝唑氯化鈉、泊沙康唑、貝達喹啉、德拉馬尼、丙酚替諾福韋、艾爾巴韋格拉瑞韋、來迪派韋索磷布韋、索磷布韋維帕他韋、艾考恩丙替、重組細胞因子基因衍生蛋白、雷替曲塞、阿扎胞苷、西妥昔單抗、貝伐珠單抗、尼妥珠單抗、曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、信迪利單抗、拉帕替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奧希替尼、安羅替尼、克唑替尼、塞瑞替尼、阿來替尼、培唑帕尼、阿昔替尼、索拉非尼、瑞戈非尼、舒尼替尼、阿帕替尼、呋喹替尼、吡咯替尼、尼洛替尼、伊布替尼、維莫非尼、蘆可替尼、伊沙佐米、培門冬酶、奧拉帕利、重組人血管內皮抑制素、西達本胺、氟維司群、硫培非格司亭、重組人干擾素β-1b、托法替布、特立氟胺、依維莫司、阿達木單抗、英夫利西單抗、利多卡因、喹硫平、帕羅西汀、尤瑞克林、烏美溴銨維蘭特羅、茚達特羅格隆溴銨、奧馬珠單抗、他氟前列素、地塞米松、康柏西普、阿柏西普、雷珠單抗、地拉羅司、司維拉姆、碳酸鑭、釓特醇、芪黃通秘軟膠囊、冬凌草滴丸、痰熱清膠囊、金花清感顆粒、麻芩消咳顆粒、射麻口服液、參烏益腎片、芪黃顆粒、注射用益氣復脈(凍干)、八味芪龍顆粒、杜蛭丸、腦心安膠囊、芪丹通絡顆粒、芪芎通絡膠囊、西紅花總苷片、注射用丹參多酚酸、血必凈注射液、銀杏內酯注射液、銀杏二萜內酯葡胺注射液、復方黃黛片、食道平散、參一膠囊、注射用黃芪多糖。

21.參保患者如何享受國家談判藥品門診報銷政策?

(1)參保患者門診使用談判藥品,實行“事前審核備案”,即在指定醫療機構由指定責任醫師審核并開具處方后,可在指定醫療機構或指定零售藥店購買談判藥品,然后持有關票據和手續到參保地縣區醫保局,按當地政策規定辦理報銷手續。

(2)當地定點醫藥機構談判藥品種類不全的,可在全省任何一家談判藥品定點醫藥機構按規定購買談判藥品。

(3)全省談判藥品定點醫藥機構名單可在甘肅省醫療保障局網站“醫保扶貧政策問答”欄目查詢。

22.醫保電子憑證是什么?

甘肅省醫保電子憑證是全省參保居民進行醫保結算的電子身份憑證。激活后,參保人員可以通過掃碼或“刷臉”進行看病就醫和購藥,無需再攜帶其他實體卡。

23.如何激活醫保電子憑證?

方式一:登錄甘肅省醫療保障局微信公眾號“醫保服務”欄目,按照制定操作進行激活;

方式二:下載安裝“國家醫保服務平臺”手機APP,通過實名注冊認證激活。

24.哪些行為屬于欺詐騙取醫療保障基金的行為?

(1)定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為:

①虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金的;

②為參保人員提供虛假發票的;

③將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的;

④為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的;

⑤為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

⑥掛床住院的;

⑦串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的;

⑧定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

(2)定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為:

①盜刷醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的;

②為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的;

③為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

④為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;

⑤定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

(3)參保人員的欺詐騙保行為:

①偽造假醫療服務票據,騙取醫療保障基金的;

②將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的;

③非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;

④涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

(4)涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為:

①為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的;

②違反規定支付醫療保障費用的;

③涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

25.發現欺詐騙保行為后應該怎么辦?

(1)發現欺詐騙保行為,可通過舉報電話、網站、微信等渠道,向各級醫療保障部門舉報;

(2)經查證屬實的舉報,可予獎勵,獎勵金額依據舉報所屬類別和涉案金額等因素確定。

網絡編輯:縣融媒體中心

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